Sequência Rápida de Intubação: técnica e segurança

1. Conceito e propósito da SRI

A Intubação em Sequência Rápida (SRI) — ou Rapid Sequence Intubation (RSI) — é definida como a indução farmacológica controlada da inconsciência e paralisia neuromuscular imediata para permitir a intubação orotraqueal rápida e segura, sem necessidade de ventilação manual entre os estágios (HUNG & LAW, 2023; WALLS et al., 2024).

Ao contrário da percepção comum, a SRI não é um “padrão-ouro” universal, mas uma estratégia amplamente utilizada por sua eficiência e previsibilidade, especialmente em contextos de emergência, pré-hospitalar e terapia intensiva (BROWN III et al., 2024). Seu uso racional exige avaliação criteriosa, treinamento técnico e preparo para falhas de via aérea — algo que apenas a prática repetida e simulada proporciona, como no Curso BREVAR – Bases das Respostas às Emergências Ventilatórias e Respiratórias.

2. Contexto histórico e origem do termo

O conceito moderno de SRI nasceu na anestesia clássica. Em 1970, Stept e Safar descreveram o protocolo de intubação de sequência rápida (Rapid Sequence Induction) com a finalidade de prevenir aspiração pulmonar em pacientes com estômago cheio (HAGBERG, 2017). A partir dos anos 1980, a técnica migrou para os serviços de emergência hospitalar e pré-hospitalar, sendo adaptada por Ron Walls e incorporada à formação médica mundial através de manuais como o Manual of Emergency Airway Management e o PHTLS.

Hoje, o termo engloba tanto a SRI clássica, quanto variações como a SRI modificada e a DSI (Delayed Sequence Intubation), conforme preconizado por Hung & Law (2023) e Rosen (2022) — todas com o mesmo objetivo: proteger a via aérea e otimizar a oxigenação em cenários de emergência ventilatória.

3. Fundamentos fisiológicos e farmacológicos

A SRI visa reduzir três ameaças fisiológicas principais durante a intubação: dessaturação e hipóxia, aspiração e broncoaspiração, e resposta simpática exacerbada (taquicardia, hipertensão, aumento da PIC).

Segundo Tintinalli (2020), a técnica deve ser entendida como uma sequência fisiológica precisa: pré-oxigenação, indução, bloqueio neuromuscular, laringoscopia e confirmação da via aérea definitiva. Cada etapa é guiada por princípios de fisiologia respiratória e hemodinâmica.

3.1. Fármacos de indução

A cetamina, segundo Rosen’s Emergency Medicine (2022, cap. 2, p. 48–49), é o agente mais versátil em cenários críticos, pois preserva drive respiratório e mantém o tônus simpático. Já o etomidato continua sendo indicado em pacientes instáveis hemodinamicamente, com cautela em sépticos (BROWN III et al., 2024, p. 97–100).

3.2. Bloqueadores neuromusculares

Meta-análises (TRAN et al., Cochrane, 2017; DE LA CRUZ et al., Resuscitation, 2019) demonstram semelhança entre succinilcolina e rocurônio quanto à taxa de sucesso de primeira tentativa. O Manual de Walls (2024) e Hagberg (2017) enfatizam que a escolha depende mais da situação clínica e da experiência da equipe do que da droga em si.

4. Três cenários clínicos frequentes para a SRI

4.1. Rebaixamento de consciência com risco de aspiração

Pacientes com TCE, intoxicação, AVC hemorrágico ou trauma abdominal. A SRI oferece proteção rápida da via aérea, reduz reflexos de vômito e evita broncoaspiração (TINTINALLI, 2020, p. 38–39).

4.2. Hipoxemia e fadiga ventilatória iminente

Em crises respiratórias (DPOC agudizado, asma grave, SDRA), a SRI permite controle ventilatório imediato e mínima dessaturação, quando precedida por adequada pré-oxigenação e apneic oxygenation (HUNG & LAW, 2023, p. 211–213).

4.3. Trauma múltiplo e dor severa

No politraumatizado com ventilação ineficaz e necessidade de controle cervical, a SRI reduz o tempo de manipulação e risco de movimento da coluna (ATLS, 2018, p. 89).

5. Três cenários de precaução ou contraindicação

5.1. Via aérea anatomicamente difícil ou instável

Pacientes com trauma de face, edema de glote, tumores laríngeos ou impossibilidade de ventilação. Nesses casos, a SRI deve ser evitada: opta-se por intubação acordada com sedação leve ou técnica fiberoptic (HAGBERG, 2017; HUNG & LAW, 2023).

5.2. Condições que contraindicam succinilcolina

Doenças neuromusculares, queimaduras maiores que 48h, insuficiência renal ou crush injury. A liberação maciça de potássio pode levar a parada cardíaca por hipercalemia (WALLS, 2024, p. 133).

5.3. Choque séptico ou insuficiência adrenal

Etomidato pode agravar disfunção adrenal, aumentando mortalidade em sepse (ROSEN, 2022, cap. 15). Nestes casos, a cetamina é a droga de eleição, associada a reposição volêmica e suporte vasoativo.

6. A decisão médica e a filosofia da segurança

Dominar a SRI é mais do que conhecer doses: é compreender o raciocínio clínico que precede cada ampola. O médico que atua no SAMU, UPA, centro cirúrgico ou UTI deve reconhecer quando a SRI aumenta a segurança — e quando ela pode transformar um caso difícil em uma catástrofe evitável.

Hung (2023) lembra que “toda indução rápida deve nascer de um plano lento”. Ou seja, planejar o resgate, preparar os dispositivos alternativos e ter um plano cirúrgico disponível é parte inseparável da estratégia.

7. Aplicação e ensino no BREVAR

O Curso BREVAR – Bases das Respostas às Emergências Ventilatórias e Respiratórias foi estruturado sobre esse princípio: segurança antes da técnica.

• Vivência de cenários de pré-oxigenação crítica, SRI, DSI e falha de primeira passagem.
• Execução da sequência farmacológica completa com etomidato, cetamina e rocurônio em manequins de alta fidelidade.
• Aprendizado na avaliação da via aérea com o método LEMON e reconhecimento precoce de falhas (HUNG, 2023; BROWN, 2024).

Essa integração entre fisiologia, farmacologia e simulação coloca o BREVAR como referência em via aérea no Brasil, capacitando o médico a decidir com clareza — e não apenas a agir.

8. Conclusão

A Intubação em Sequência Rápida é uma das estratégias mais frequentes e seguras no manejo das emergências médicas. Ela não é a melhor nem a única, mas é uma ferramenta de alta eficiência quando utilizada com critério, preparo e respaldo técnico. O domínio da SRI deve ser encarado como competência básica de todo médico que maneja via aérea, seja em um pronto-socorro, em um centro cirúrgico ou em uma ambulância de suporte avançado.

9. Referências (ABNT)

• AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. 10. ed. Chicago: ACS, 2018.
• BROWN III, Calvin A. et al. Manual de Walls para o Manejo da Via Aérea na Emergência. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2024.
• HAGBERG, Carin A. Hagberg and Benumof’s Airway Management. 4. ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.
• HUNG, Orlando R.; LAW, Jeffrey A. Hung’s Management of the Difficult and Failed Airway. 4. ed. New York: McGraw-Hill, 2023.
• NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS (NAEMT). Prehospital Trauma Life Support (PHTLS): 10th Edition. Burlington: Jones & Bartlett Learning, 2020.
• ROSEN, Marianne Gausche-Hill; WALLS, Ron M.; HOCKBERGER, Robert S. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 10. ed. Philadelphia: Elsevier, 2022.
• TINTINALLI, Judith E. et al. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9. ed. New York: McGraw-Hill Education, 2020.
• TRAN, D. T. et al. Rocuronium versus Succinylcholine for Rapid Sequence Induction Intubation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5):CD002788.
• DE LA CRUZ, A. et al. Comparison of Etomidate, Ketamine, and Propofol for Rapid Sequence Intubation in the Emergency Department: A Meta-analysis. Resuscitation, v.139, p.15–25, 2019.

Perguntas Frequentes (FAQ)